晚期非小细胞肺癌一线化疗后治疗的策略思考

	培美曲塞组(441例)	安慰剂组(222例)
全组PFS	4.04个月	1.97个月 (P<0.0001)
	HR=0.599；95%CI (0.49~0.73)
非鳞癌DCR	54.3%	26.6% (P<0.001)
非鳞癌中位PFS	4.37个月	1.84个月 (P<0.00001)
初步中位OS	14.4个月	9.4个月 (P=0.005)

　　四、靶向药物在维持治疗中的应用
　　WJTOG0203研究把IIIB/IV期NSCLC病人随机分为化疗组(3~6个周期)和化疗3个周期后使用易瑞沙维持治疗直至疾病进展，观察患者总的生存期、无进展生存期(PFS)、客观缓解率(ORR=CR+PR)、药物安全性及生活质量(QOL)，结论表明：含铂两药一线化疗后使用吉非替尼维持治疗，可以显著延长PFS，尤其是可以给腺癌患者带来显著的临床获益。
　　SATURN研究是一项29个国家和地区，152个研究中心参与的III期临床研究，该研究对IIIB/Ⅳ期NSCLC患者先给予含铂两药方案一线化疗4个周期，达到疾病控制的患者再给予厄洛替尼维持治疗和安慰剂对照直至疾病进展，SATURN研究进行了EGFR免疫组化分层分析，是迄今唯一探讨EGFR生物标记物与EGFR-TKI维持治疗疗效相关性的前瞻、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，该研究现已完成入组并在2009年ASCO会议上进行了口头报道，结果显示厄洛替尼维持治疗比较安慰剂组：⑴提高肿瘤缓解率和疾病控制率；⑵所有患者群都显示出临床获益，无论组织学类型，种族或吸烟状态如何；⑶疾病控制持续12周以上的患者明显增加；⑷无预期以外的毒副反应。靶向药物作为化疗后疾病得到控制的NSCLC维持治疗给病人带来了生存获益，且不良反应可以耐受。我们认为靶向药物可以作为维持治疗的有效方法的选择。同时让我们又想到，如果对于优势人群一开始就给予靶向药物治疗，而非化疗后再给予靶向药物维持治疗是否可以免受化疗所带来的痛苦及经济上花费，并留给靶向治疗失败后的后续治疗手段呢？目前还缺乏相关问题的临床研究。
　　五、每个化疗周期内序贯联合应用靶向治疗是否会带来更大的生存获益？
　　在以往的研究中，化疗与EGFR-TKI同时联合应用并不能延长晚期非小细胞肺癌的生存期，但是序贯应用的结果又会怎样呢？
　　FASTACT试验是一项由19个研究中心，包括七个国家和地区共同参与的多中心协作研究，FASTACT主要分析晚期NSCLC一线应用化疗(吉西他滨+铂类)序贯特罗凯与单纯化疗组(吉西他滨+铂类)比较的无进展生存情况。在每个化疗周期的第15～28天随机接受口服厄洛替尼150mg/d或安慰剂。化疗方案为静脉用吉西他滨1250mg/m2(d1、d8)联合顺铂75mg/m2或卡铂(AUC=5mg/ml/min)，最多治疗6个周期。有效者持续接受厄洛替尼或安慰剂直至进展或不能耐受。共150例患者入组该研究，其中94%为亚洲人。该研究初步的结果显示化疗序贯特罗凯组与单纯化疗组的无进展生存时间分别为31.3周和23.7周，特罗凯序贯治疗显著降低进展风险达43%，说明化疗序贯特罗凯可显著延长晚期NSCLC患者的无进展生存时间。化疗序贯特罗凯组与单纯化疗组的肿瘤缓解率分别为36.8%和24.4%，并且两组均无预期外的毒副反应发生。该试验的结果使得化疗周期内序贯联合应用靶向药物的可能性令人期待，但由于该试验的中位生存等数据还尚不成熟，因此一线化疗序贯靶向治疗是否为一种最佳模式，还需要级别更高的临床研究数据来验证。
　　既往晚期非小细胞肺癌一线化疗后让病人休息或给予生物免疫支持治疗，定期复查，一旦病情进展再进入二线治疗，由于晚期非小细胞肺癌五年生存率不到5%，面对不良的预后，许多专家寻找各种方法提高生存期，改善预后。其中维持治疗概念的提出，就是人们探索晚期非小细胞肺癌一线化疗后的模式不再局限于让病人休息或给予生物免疫支持治疗，定期复查，被动等待病情进展再治疗。很多学者正在思索更多的一线治疗疾病得到控制后如何使病情稳定更长，如何使疾病进展时间延长，进而使病人生存期延长？前面就是针对这些问题所进行的几种一线治疗后可能的治疗新模式探讨。
　　维持治疗是否优于二线治疗？目前这方面仅有一个即刻或延迟给予多西他赛二线NSCLC治疗的临床研究，此研究也只入组552例病人。因此我们尚缺少维持治疗和二线治疗的大宗的，头对头的临床研究。维持治疗也应该进行个体化治疗，对于一线治疗得到控制的病人，如果一般状态较好可以考虑维持治疗，否则应该给予最佳的支持治疗，或者中医中药，生物免疫治疗。如果需要维持治疗，也应该根据病理类型，性别，吸烟状态分别选择维持治疗药物，如果有条件首先检测EGFR是否突变和基因是否扩增？有突变和基因扩增的首选EGFR-TKI治疗，没有突变和基因扩增的，鳞癌首选键择做维持治疗，其次多西他赛；腺癌首选培美曲赛，其次多西他赛。没有条件检测EGFR突变和基因扩增状态的，如果病人不吸烟，女性，也可以先选靶向药物治疗，无效者在改用化疗。维持治疗是近一两年人们才开始研究的课题，有很多问题有待于在今后的临床工作中进一步探索研究，对已有的数据进行验证，我们期待更多的多中心临床研究，给我们更多的可靠地科学数据支持我们的临床工作，尽快的更好的改善晚期非小细胞肺癌的预后。
参　考　文　献
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